Como o Rol da ANS define coberturas e previne conflitos no plano de saúde

Quem possui plano de saúde provavelmente já ouviu falar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar de ser um dos principais instrumentos que regulamentam a assistência na saúde suplementar, o tema ainda gera dúvidas entre beneficiários, principalmente quando há negativa de cobertura para exames, cirurgias ou tratamentos. Para esclarecer como o Rol funciona e o que mudou nos últimos anos, o Grupo AllCross, maior rede de corretores especializados em planos de saúde do Brasil, explica por que conhecer essas regras pode evitar transtornos e garantir que o consumidor saiba exatamente quais são seus direitos.

>O Rol da ANS reúne os procedimentos, exames, consultas, terapias, cirurgias e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde regulamentados. A lista é atualizada periodicamente pela agência para incorporar novas tecnologias, medicamentos e procedimentos que demonstram eficácia e segurança.

“O Rol representa a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, mas isso não significa que qualquer procedimento listado será autorizado automaticamente. Existem critérios como o tipo de plano contratado, as Diretrizes de Utilização da ANS e até períodos de carência que também precisam ser observados”, explica Rogério Moreira, gerente de Negócios do Grupo AllCross.

Nos últimos anos, o tema ganhou ainda mais visibilidade após mudanças na legislação. Em 2022, a aprovação da Lei nº 14.454 estabeleceu que, em determinadas situações, tratamentos que não constam expressamente no Rol também podem ser cobertos, desde que cumpram critérios técnicos previstos em lei, como comprovação científica de eficácia e recomendações de órgãos especializados.

“Essa mudança trouxe mais segurança ao beneficiário, mas também aumentou a importância de analisar cada caso individualmente. Nem toda negativa é irregular, assim como nem toda solicitação fora do Rol deve ser recusada automaticamente”, afirma Moreira.

Outra mudança importante foi a adoção de um modelo de atualização contínua do Rol. Antes, novas coberturas eram incorporadas em intervalos maiores. Hoje, a inclusão de procedimentos ocorre ao longo do ano, permitindo que avanços da medicina cheguem mais rapidamente aos usuários dos planos de saúde.

Mesmo assim, especialistas alertam que muitas negativas acontecem por falta de informação sobre o próprio contrato.

“O beneficiário deve sempre pedir que a operadora informe, por escrito, o motivo da negativa. A justificativa permite verificar se a decisão está de acordo com as normas da ANS, com o contrato firmado ou se existe possibilidade de contestação”, orienta Rogério Moreira.

A consulta ao Rol também é pública e pode ser feita diretamente nos canais da ANS, permitindo que qualquer consumidor verifique se determinado exame, cirurgia ou tratamento faz parte da cobertura obrigatória.

“Conhecer o Rol é uma forma de exercer os próprios direitos. Quanto mais informado estiver o beneficiário, menores são as chances de enfrentar dúvidas, conflitos e até judicializações desnecessárias”, conclui Moreira.

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