Aumento de fraudes leva planos de saúde a excluírem beneficiário

Após a onda de demissões registradas em 2023 por
empresas que detectaram uso indevido do benefício de reembolso do plano de
saúde, chegou a vez das operadoras de planos de saúde tomarem medidas mais
rígidas e começarem a mitigar ocorrências de abusos fundamentadas na prática
indevida conhecida como: reembolso sem desembolso. Entre as medidas mais
polêmicas está o bloqueio e exclusão do beneficiário caso o mesmo queira
novamente voltar a ser atendido pela operadora.

Para André de Barros Martins, VP de Benefícios da Alper Seguros, a ação das
operadoras é legal e visa proibir os excessos buscando assim, a plena
garantia de funcionamento do ecossistema de saúde. “Acompanhamos de perto a
ocorrência de adulteração em três vezes mais o valor original de uma nota
fiscal obtida após a prestação de um procedimento médico. A operadora
comprovou a fraude via verificação do valor contratado eletronicamente, e
notificou o RH da empresa contratante. Como resultado, o funcionário teve a
exclusão do grupo familiar do plano de saúde e foi imediatamente desligado
da empresa empregadora”, relata o executivo.

Martins ainda aponta dado do IESS (Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar) divulgado em novembro de 2023 em que um estudo demonstra que as
fraudes e desperdícios na utilização do plano de saúde representaram um
custo de R$30 a 34 bilhões para os planos de saúde. Esse valor corresponde a
12,7% da receita anual do setor de saúde suplementar.

Além da exclusão, as operadoras têm adotado processos exigindo documentos e
comprovação dos pagamentos realizados. Martins também pontua que hoje há
vários tipos de fraudes e desperdícios cometidos pelos beneficiários. “Os
excessos mais comuns incluem: ocultação de condições de saúde preexistentes
na contratação, compartilhamento de dados de acesso aos sites das operadoras
com terceiros, reembolso duplicado, empréstimo de carteirinha do plano,
falsificação de informações ou documentos, superutilização de procedimentos
desnecessários, enquadramento forçado em critérios de cirurgias e
judicialização premeditada. Infelizmente, a somatória de ações equivocadas
como essas prejudicam a fluência e a saudabilidade da cadeia de saúde no
Brasil”, afirma.

A fim de coibir as práticas abusivas, o mercado tem, cada vez mais, adotado
a inovação e novas tecnologias no setor de saúde, novos processos e
conscientização – como acessos exclusivos por aplicativos, reconhecimento
facial, campanhas informativas e auditorias mais rigorosas. “As operadoras
de saúde no país vêm fortemente implementando medidas para combater fraudes
no processo de reembolso, tais como aumento da fiscalização, uso de
tecnologias avançadas para detecção de padrões suspeitos, colaboração com
órgãos reguladores, e ações judiciais para bloquear reembolsos e notificar
crimes”, explica Martins.

Para esclarecer os beneficiários sobre as novas exigências das operadoras
no combate às fraudes, a Alper Seguros preparou um material que reúne quais
são as documentações necessárias, com conteúdo explicativo e prazos para a
solicitação de consultas, exames, terapias e cirurgias das principais
operadoras. A empresa segue empenhada na condução de campanhas e
informativos estruturados para que suas empresas-clientes orientem seus
funcionários e colaboradores sobre as melhores práticas de uso consciente do
plano de saúde e de solicitações de reembolso.

Loures Consultoria