Alper aposta em tecnologia e ações educativas para combater fraude em planos de saúde

Entre os anos de 2019 a 2023, a Alper Consultoria e Corretora de Seguros S.A., empresa consolidada no setor de seguros e benefícios empresariais, identificou que o impacto de reembolso dos gastos assistenciais totais aumentou 167%, passando de 3,98% em 2019 para 10,62% até junho deste ano. Esse estudo foi realizado com intuito de esclarecer o efeito desse movimento na carteira, orientar seus clientes sobre as modificações realizadas no mercado e como combater essa dor nas empresas, que causa desequilíbrio financeiro nos contratos de saúde. Os dados apontam, ainda, que a modalidade que sofre mais com esse aumento são as seguradoras, onde o impacto saltou de 8,18% em 2019, para 14,25% em 2023.

“Quando analisamos os dados ano a ano, notamos que os anos pandêmicos possuem um impacto ainda similar ao ano de 2019, mas a partir de 2022 começamos a ver de fato a mudança de comportamento na carteira”, explica André de Barros Martins, Vice-Presidente de Benefícios e maior acionista da Alper Seguros.

No detalhe, os planos de Cooperativas saíram de 2,55% para 4,12%, em 2023, o que segundo o executivo demonstra linearidade, com menor variação na representatividade do impacto do reembolso durante os anos. Já ao analisar a Medicina em Grupo, houve um aumento de 1,81% para 4,76%, já que algumas redes verticalizadas começaram a ofertar nos planos executivos hospitais com boas tabelas de reembolso para melhorar a concorrência.

Ao analisar reembolsos por categorias, os dados da carteira da Alper demonstram que em consultas eletivas saltou de 17,55% para 26,24% neste ano; enquanto ambulatorial e terapias, correspondem a 25% dos pagamentos desses eventos; internação 12,87%; e curiosamente exames que em 2019 representava 4,80% do sinistro, alcançou 18,50% (aumento de 285%) em 2022 e no ano seguinte apresentou recuo para 8,78%, mas ainda assim representa um crescimento expressivo de 82,77% dos gastos com exames.

“Os dados nos mostram que as consultas eletivas, aquelas agendadas com antecedência com o médico de preferência e historicamente responsável pelo maior volume de pedidos de reembolso, teve uma alta de mais 49%, mas ainda assim plausível. Para o caso de ambulatorial e terapias a mudança de comportamento se dá pelas mudanças nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para os pacientes que possuem qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia. Ou seja, o avanço possui uma justificativa. Agora, o curioso ainda está no aumento de exames sendo que notamos que os preventivos não estão acompanhando esse crescimento de pedidos e as seguradoras permanecem com uma ampla cobertura de laboratórios”, diz Martins.

Combate às fraudes

Com base nos dados, o executivo aponta que a falta de proporção entre procedimentos realizados e o aumento de reembolsos indicam a possibilidade de fraudes. Visando solucionar e prestar uma consultoria para assegurar seus clientes, a Alper realiza estudos específicos que demonstram o impacto do uso inadequado do plano de saúde na sinistralidade dos contratos empresariais. Assim consegue criar um benefício eficaz para melhor acesso à saúde, sem desperdício. “A consultoria também é fundamental para a criação de um desenho de benefício eficaz para melhor acesso a saúde, sem desperdício. Um de nossos clientes do ramo fitness que sofria com uso desenfreado de reembolso de exames diminuiu 83% dos gastos, apenas com uma alteração na regra do desenho. A frequência de utilização permaneceu a mesma, sem prejuízo do uso preventivo, mas com um direcionamento para a rede credenciada da operadora.”

Outros fatores, segundo o Vice-presidente, que faz a diferença para a prevenção de fraudes, é a Resolução Normativa nº 529 da ANS que passa a obrigar o envio de comprovantes de desembolso aos beneficiários do produto saúde, e a tecnologia implementada para biometria e reconhecimentos faciais, além de informativos e campanhas sobre como realizar corretamente o reembolso.

“Em meio a este cenário, a Alper busca sempre soluções para atender com excelência diante dos desafios, assim, por meio da tecnologia, como telemedicina apartado do plano de saúde para que os funcionários possam ter acesso aos cuidados médicos, sem onerar o contrato da empresa, nem pagar coparticipação. A média de redução com essa ação é de 3% dos gastos assistenciais, por exemplo, ou a utilização de BI Health Analytics para entender o comportamento da população e os grupos de risco para direcionamento para programas específicos (redução de 2% da sinistralidade), seguem desempenhando um papel crucial na identificação e combate às fraudes, garantindo a integridade do sistema”, detalha Martins.

Além dos listados pelo executivo, a Alper segue atenta em contribuir com o futuro da saúde suplementar, auxiliando as empresas a terem uma gestão estratégica para cuidar da saúde dos seus colaborares e previsibilidade dos gastos. Por isso, recomenda acompanhamento das internações de alta complexidade, com oferta de segunda opinião médica, que podem trazer melhor qualidade de vida para os benefícios que evitam cirurgias desnecessárias e reduzem os custos com planos de saúde em até 5%; e gestão de atestados e dos casos de afastamentos previdenciários também são importantes para redução dos gastos com pessoal, pois é possível agir em situações e áreas específicas da empresa, diminuindo as despesas com pessoal em 2%, a longo prazo.

Todas as ações em conjunto conseguem diminuir 12% dos gastos assistenciais e, com o auxílio da tecnologia, uso de aplicativos e uma estratégia definida, trazem mais saúde, bem-estar e produtividade para as empresas.

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