Franquia e coparticipação podem tornar o uso dos planos de saúde mais eficiente, mas há um desafio regulatório

 Franquia e coparticipação podem contribuir para um uso mais eficiente dos planos de saúde, não apenas por moderar a utilização potencialmente desnecessária de serviços, mas também por ajudar a direcionar o beneficiário na escolha de onde e como buscar atendimento. Para isso, esses mecanismos precisam combinar incentivos ao uso adequado com proteção financeira e acesso aos cuidados necessários. No Brasil, o principal desafio está no aperfeiçoamento da regulação. Essas questões são analisadas no estudo “Mecanismos de compartilhamento de custos: evidências empíricas internacionais e o caso brasileiro”, realizado por pesquisadoras da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). O trabalho reúne evidências da literatura, analisa experiências de nove países e examina a evolução desses mecanismos e de sua regulação no Brasil. Clique aqui e acesse a íntegra do estudo.

A discussão ganha importância diante do crescimento das despesas assistenciais, que pressiona a sustentabilidade dos planos e o valor das mensalidades. O estudo mostra que a cobertura do seguro com ausência de desembolso no momento do uso do serviço de saúde altera os incentivos enfrentados pelo beneficiário, podendo resultar em utilização superior àquela observada sem a cobertura do seguro. Os mecanismos de compartilhamento de custos procuram moderar esse efeito, mas também podem reduzir o uso de cuidados necessários.  A questão, portanto, é encontrar um desenho que modere o uso potencialmente desnecessário sem comprometer o acesso ao cuidado.

No Brasil, os planos de assistência médica reúnem cerca de 53 milhões de beneficiários, ou aproximadamente 25% da população. Os contratos coletivos concentram 84% desse total. A coparticipação ganhou espaço em todas as modalidades de contratação e hoje é o principal mecanismo de compartilhamento de custos utilizado no País.

Nos planos coletivos empresariais, a proporção de beneficiários em contratos com coparticipação e/ou franquia passou de 63,5% em 2020 para 71,1% em 2025, chegando a 79,1% nas empresas com mil ou mais beneficiários. A franquia permanece residual: cerca de 1% dos beneficiários está em planos que utilizam apenas esse mecanismo, enquanto a combinação de franquia e coparticipação passou de 6% para 8% entre 2014 e 2025.

“O ponto central não é fazer o beneficiário utilizar menos os serviços de saúde, mas criar incentivos para uma utilização mais adequada, evitando desperdícios sem dificultar o acesso de quem precisa de cuidado. A experiência internacional evidencia que grande parte dos países adota mecanismos de compartilhamento de custos, mesmo nos sistemas públicos, e apresenta grande diversidade de desenhos”, afirma Denizar Vianna, superintendente executivo do IESS.

A análise de Estados Unidos, Chile, Itália, Austrália, Alemanha, França, Japão, Coreia do Sul e China mostra diferentes combinações de franquia, copagamento, cosseguro e limites máximos de desembolso. Não há um modelo único, mas um ponto comum é a proteção contra exposição financeira excessiva. Dependendo do país, renda, idade e condição de saúde podem determinar valores menores, isenções ou tetos diferenciados. Pessoas com doenças crônicas, graves ou raras também recebem tratamento específico em vários sistemas.

O compartilhamento de custos também pode influenciar onde e como o cuidado é procurado. Na Coreia do Sul, a participação financeira aumenta conforme a complexidade do prestador. Na França, o reembolso é maior quando o paciente segue o percurso definido pelo sistema de saúde. Na Austrália, o clínico geral funciona como porta de entrada para especialistas. No Japão, o acesso direto a grandes hospitais sem encaminhamento gera cobrança adicional. Na Alemanha, para pessoas com doenças crônicas graves engajadas em programas de acompanhamento e/ou que realizam os rastreamentos recomendados, o teto de desembolso anual cai de 2% para 1% da renda familiar bruta. Já na Itália há copagamento para o uso considerado inadequado dos serviços de emergência.

Esses exemplos mostram que os mecanismos de compartilhamento de custos podem desempenhar uma função que vai além de moderar a utilização: podem também ser utilizados para induzir a escolha dos serviços de saúde e estimular formas de atendimento consideradas mais adequadas, como o fortalecimento da atenção primária, a redução do uso inadequado de serviços hospitalares de urgência e emergência e a participação em programas de acompanhamento de condições crônicas.

“Franquia e coparticipação não devem ser vistas apenas como formas de dividir despesas. Quando bem desenhadas, podem ajudar a orientar o percurso assistencial. Mas isso exige proteção para quem tem maior necessidade de cuidado e acompanhamento dos efeitos sobre acesso e continuidade do tratamento”, reforça Vianna.

Regras ainda deixam lacunas

Apesar da disseminação desses mecanismos, sua principal referência regulatória continua sendo a Resolução nº 8 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de 1998. Segundo o estudo, a norma deixou em aberto questões importantes, como critérios objetivos para caracterizar um mecanismo como fator restritor severo, parâmetros para a intensidade da coparticipação e um limite máximo para a exposição financeira acumulada. Também faltam salvaguardas específicas para pessoas com maior necessidade assistencial e tratamento diferenciado de serviços preventivos. No caso da franquia, o modelo brasileiro não reproduz o conceito de deductible adotado internacionalmente.

Diferentemente de diversas experiências internacionais analisadas, nas quais o regulador estabelece parâmetros e mecanismos de proteção financeira, no Brasil ainda não foram definidos de forma objetiva os critérios que caracterizam o “fator restritor severo”. Permanece, assim, uma zona de incerteza sobre qual nível de exposição financeira é compatível com o acesso à assistência e a partir de que ponto o compartilhamento de custos pode se tornar uma barreira à utilização. Na ausência de critérios objetivos, esse equilíbrio permanece em grande medida dependente do desenho dos contratos e da aplicação administrativa e de fiscalização da norma.

“O compartilhamento de custos já faz parte da realidade da saúde suplementar brasileira. Precisamos aperfeiçoar regras criadas há quase três décadas para uma realidade muito diferente da atual. Uma regulação mais clara deve dar previsibilidade ao beneficiário e permitir desenhos capazes de estimular uma utilização mais eficiente dos recursos”, avalia o superintendente.

O levantamento identificou quatro ciclos de debate regulatório entre 2003 e 2026. Uma proposta abrangente chegou a ser publicada em 2018, mas foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A revisão está novamente em andamento, envolvendo temas como limites de coparticipação e de exposição financeira, transparência, proteção de grupos vulneráveis, procedimentos para prevenção e detecção precoce de doenças, urgência e emergência e franquia.  O tema faz parte da Agenda Regulatória da ANS com previsão de conclusão no 4º trimestre de 2027.

O desafio regulatório atual consiste em estabelecer parâmetros e salvaguardas que permitam conciliar a moderação da utilização potencialmente desnecessária com a proteção financeira e o acesso aos cuidados necessários, especialmente para pessoas com maior necessidade de utilização. Ao mesmo tempo, a regulação deve preservar espaço para que as operadoras utilizem esses mecanismos na organização da assistência e desenvolvam diferentes modelos de produtos.

O estudo conclui que o desafio está menos em criar novos mecanismos e mais em calibrar os instrumentos já conhecidos e criar as condições institucionais para sua implementação. Por isso, um novo marco regulatório deve combinar parâmetros e salvaguardas, flexibilidade para diferentes modelos de produtos e organização da assistência, bem como assegurar previsibilidade e transparência para os beneficiários. O trabalho recomenda ainda monitoramento para avaliar os impactos e efeitos práticos desses instrumentos financeiros sobre o cuidado aos beneficiários e sobre o equilíbrio do sistema de saúde.

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