Planos de saúde poderão ter novas regras para reajustes

A audiência pública da diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizada no dia 7 de outubro discutiu as regras relacionadas ao reajuste de planos coletivos; mecanismos financeiros de regulação – como coparticipação e franquia venda de planos via internet; e revisão técnica de preços de planos individuais/familiares. Com esses aumentos, surgem algumas dúvidas: quando o reajuste será aplicado, como ele será calculado e se é possível solicitar portabilidade.

Para entender como esses reajustes são calculados – essencial para consumidores e profissionais do setor de saúde-, o advogado Lucas Miglioli (foto), sócio-fundador do escritório M3BS Advogados e membro da Comissão Permanente de Governança e Integridade da OAB/SP e da Comissão Especial de Compliance da OAB/SP, explica detalhadamente o cálculo.

Quais fatores influenciam o reajuste anual dos planos de saúde?

O reajuste anual dos planos de saúde é determinado por diversos fatores e pode variar de acordo com o tipo de plano (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial). Os principais elementos incluem:

• Inflação médica: aumento dos custos dos serviços médicos, que frequentemente crescem mais que a inflação geral da economia, abrangendo consultas, exames, internações e outros procedimentos.

• Frequência de utilização: número de vezes que os beneficiários utilizam os serviços do plano de saúde. Quanto maior a frequência, maior pode ser o reajuste.

• Custos médico-hospitalares: despesas com hospitais, laboratórios, médicos, medicamentos, materiais e outros itens relacionados ao atendimento de saúde.

• Envelhecimento da população: planos de saúde com uma faixa etária maior tendem a ter custos mais elevados devido à maior demanda por serviços médicos.

• Mudanças regulatórias: alterações nas regulamentações e leis que regem os planos de saúde podem impactar os custos e, consequentemente, os reajustes.

Como o reajuste é calculado?

O reajuste é calculado com base no tipo de cobertura, abrangência e contrato. Para planos individuais e familiares, o índice definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) funciona como um teto máximo. Ou seja, as operadoras podem aplicar um reajuste até esse limite, mas não são obrigadas a utilizar todo o percentual definido.

Nos planos coletivos com mais de 30 vidas, o reajuste é negociado diretamente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante (associação, sindicato, etc.), com monitoramento pela ANS para evitar abusos. No caso dos planos coletivos por adesão, o valor é negociado entre a empresa contratante e a operadora, com acompanhamento da ANS para evitar aumentos excessivos.

Há um percentual máximo para reajuste por mudança de faixa etária?

Sim, a ANS regulamenta os percentuais de reajuste por faixa etária conforme a Resolução Normativa nº 563/2022. Existem dez faixas etárias para aplicação dos reajustes, com limitações para garantir moderação e previsibilidade nos aumentos. São elas: dos 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos e 59 anos ou mais. Sempre lembrando que: o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas e, as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.

Existem alternativas para pagar menos por um plano de saúde?

Sim, como optar por planos coletivos oferecidos pela empresa onde se trabalha, que geralmente têm condições mais favoráveis. Planos regionais também podem ser mais econômicos do que os nacionais. A coparticipação, onde o beneficiário paga uma parte dos procedimentos realizados, e a escolha de acomodação em enfermaria em vez de quarto particular também podem reduzir custos mensais.

Quais cuidados devemos ter ao contratar um plano?

Certifique-se de que a rede de hospitais, clínicas e médicos conveniados atende suas necessidades e está localizada em uma área de fácil acesso para você. Leia atentamente as coberturas oferecidas e compare com suas necessidades, mesmo porque planos mais baratos podem ter coberturas limitadas. Esteja atento às cláusulas de reajuste por faixa etária e anual para evitar surpresas com aumentos futuros. Verifique a reputação da operadora consultando órgãos de defesa do consumidor, a ANS e opiniões de outros usuários. Consultar um corretor de seguros especializado também pode ajudar a encontrar o plano mais adequado às suas necessidades e orçamento.

Como funciona a portabilidade?

É garantido por lei que o consumidor tem direito de trocar de plano ou operadora sem cumprir novas carências, desde que seja para planos equivalentes ou inferiores.  Assim como em casos de morte do titular ou perda da condição de dependente. A ANS estabelece que para a primeira portabilidade, o beneficiário deve cumprir dois anos de permanência no plano atual ou três anos em caso de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Se você já tem um plano de saúde e deseja mudar para outro, verifique as regras de portabilidade de carências para evitar ficar sem cobertura.

Agência Pub