Ap\u00f3s a onda de demiss\u00f5es registradas em 2023 por
\nempresas que detectaram uso indevido do benef\u00edcio de reembolso do plano de
\nsa\u00fade, chegou a vez das operadoras de planos de sa\u00fade tomarem medidas mais
\nr\u00edgidas e come\u00e7arem a mitigar ocorr\u00eancias de abusos fundamentadas na pr\u00e1tica
\nindevida conhecida como: reembolso sem desembolso. Entre as medidas mais
\npol\u00eamicas est\u00e1 o bloqueio e exclus\u00e3o do benefici\u00e1rio caso o mesmo queira
\nnovamente voltar a ser atendido pela operadora.<\/p>\n
Para Andr\u00e9 de Barros Martins, VP de Benef\u00edcios da Alper Seguros, a a\u00e7\u00e3o das
\noperadoras \u00e9 legal e visa proibir os excessos buscando assim, a plena
\ngarantia de funcionamento do ecossistema de sa\u00fade. \u201cAcompanhamos de perto a
\nocorr\u00eancia de adultera\u00e7\u00e3o em tr\u00eas vezes mais o valor original de uma nota
\nfiscal obtida ap\u00f3s a presta\u00e7\u00e3o de um procedimento m\u00e9dico. A operadora
\ncomprovou a fraude via verifica\u00e7\u00e3o do valor contratado eletronicamente, e
\nnotificou o RH da empresa contratante. Como resultado, o funcion\u00e1rio teve a
\nexclus\u00e3o do grupo familiar do plano de sa\u00fade e foi imediatamente desligado
\nda empresa empregadora\u201d, relata o executivo.<\/p>\n
Martins ainda aponta dado do IESS (Instituto de Estudos de Sa\u00fade
\nSuplementar) divulgado em novembro de 2023 em que um estudo demonstra que as
\nfraudes e desperd\u00edcios na utiliza\u00e7\u00e3o do plano de sa\u00fade representaram um
\ncusto de R$30 a 34 bilh\u00f5es para os planos de sa\u00fade. Esse valor corresponde a
\n12,7% da receita anual do setor de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n
Al\u00e9m da exclus\u00e3o, as operadoras t\u00eam adotado processos exigindo documentos e
\ncomprova\u00e7\u00e3o dos pagamentos realizados. Martins tamb\u00e9m pontua que hoje h\u00e1
\nv\u00e1rios tipos de fraudes e desperd\u00edcios cometidos pelos benefici\u00e1rios. \u201cOs
\nexcessos mais comuns incluem: oculta\u00e7\u00e3o de condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade preexistentes
\nna contrata\u00e7\u00e3o, compartilhamento de dados de acesso aos sites das operadoras
\ncom terceiros, reembolso duplicado, empr\u00e9stimo de carteirinha do plano,
\nfalsifica\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es ou documentos, superutiliza\u00e7\u00e3o de procedimentos
\ndesnecess\u00e1rios, enquadramento for\u00e7ado em crit\u00e9rios de cirurgias e
\njudicializa\u00e7\u00e3o premeditada. Infelizmente, a somat\u00f3ria de a\u00e7\u00f5es equivocadas
\ncomo essas prejudicam a flu\u00eancia e a saudabilidade da cadeia de sa\u00fade no
\nBrasil\u201d, afirma.<\/p>\n
A fim de coibir as pr\u00e1ticas abusivas, o mercado tem, cada vez mais, adotado
\na inova\u00e7\u00e3o e novas tecnologias no setor de sa\u00fade, novos processos e
\nconscientiza\u00e7\u00e3o – como acessos exclusivos por aplicativos, reconhecimento
\nfacial, campanhas informativas e auditorias mais rigorosas. \u201cAs operadoras
\nde sa\u00fade no pa\u00eds v\u00eam fortemente implementando medidas para combater fraudes
\nno processo de reembolso, tais como aumento da fiscaliza\u00e7\u00e3o, uso de
\ntecnologias avan\u00e7adas para detec\u00e7\u00e3o de padr\u00f5es suspeitos, colabora\u00e7\u00e3o com
\n\u00f3rg\u00e3os reguladores, e a\u00e7\u00f5es judiciais para bloquear reembolsos e notificar
\ncrimes\u201d, explica Martins.<\/p>\n
Para esclarecer os benefici\u00e1rios sobre as novas exig\u00eancias das operadoras
\nno combate \u00e0s fraudes, a Alper Seguros preparou um material que re\u00fane quais
\ns\u00e3o as documenta\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias, com conte\u00fado explicativo e prazos para a
\nsolicita\u00e7\u00e3o de consultas, exames, terapias e cirurgias das principais
\noperadoras. A empresa segue empenhada na condu\u00e7\u00e3o de campanhas e
\ninformativos estruturados para que suas empresas-clientes orientem seus
\nfuncion\u00e1rios e colaboradores sobre as melhores pr\u00e1ticas de uso consciente do
\nplano de sa\u00fade e de solicita\u00e7\u00f5es de reembolso.<\/p>\n
Loures Consultoria\u00a0<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Ap\u00f3s a onda de demiss\u00f5es registradas em 2023 por empresas que detectaram uso indevido do benef\u00edcio de reembolso do plano de sa\u00fade, chegou a vez das operadoras de planos de sa\u00fade tomarem medidas mais r\u00edgidas e come\u00e7arem a mitigar ocorr\u00eancias de abusos fundamentadas na pr\u00e1tica indevida conhecida como: reembolso sem desembolso. Entre as medidas mais […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":46231,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[8525],"tags":[8526,10824,2878,5834,1435],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/insurancecorp.com.br\/pt\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/ALPER_TAGLINE_POSITIVO.jpg","yoast_head":"\n